Reflexiones sobre el Coloquio Bioética en Tiempos de Pandemia del Departamento de Ética del Colegio Médico Regional Valparaíso

julio 14, 2020

El día 22 de Junio se realizó el primer Coloquio organizado por el Departamento de Ética de Colegio Médico Regional de Valparaíso: Bioética en Tiempos de Pandemia. Para esta ocasión se invitaron a participar a los doctores Heriberto Pérez, Alejandro Guerra  y Julio Carmona, quienes expusieron los temas Triage: Fundamentación y experiencias en emergencias sanitarias, Medicina Intensiva: Experiencia clínica con el COVID 19 y Ética Clínica: Juicio de proporcionalidad; respectivamente.

Este coloquio se realizó a través de una plataforma digital que permitió la participación de más de cien auditores, el cual buscaba conversar y reflexionar acerca de algunos aspectos éticos que han surgido o simplemente se han hecho más patentes, a propósito del manejo sanitario y de la práctica clínica en condiciones excepcionales y alarmantes a causa de la pandemia por COVID 19.

Triage: Fundamentación y experiencias en emergencias sanitarias

Por el Dr. Heriberto Pérez

Una pandemia grave forma parte de una serie de situaciones médicas críticas, similares, que acontecen de tanto en tanto como consecuencia de grandes accidentes colectivos, catástrofes de guerra, terremotos y/o tsunamis.

            Todas ellas constituyen una abrupta calamidad que afecta no sólo  a las instituciones sanitarias involucradas y a los profesionales médicos en general, sino que también a toda la trama económica, social y política que la rodea, al ecosistema, y sobre todo a la estabilidad mental y confianza de la comunidad, especialmente de los trabajadores de la salud encargados de manejarla, por la inseguridad e incerteza que provocan los inhabituales e inesperados retos.

            En escenarios como éstos, se establecen de inmediato dilemas éticos de tipo organizacional por el repentino cambio de rutinas, hábitos y comportamientos que obliga a adoptar nuevos  enfoques  en el contexto de un sistema sanitario de por sí complejo y en el cual se transita de una ética, fundamentalmente clínica e individualista, en que predominan los principios de libertad personal y autonomía, hacia una ética de salud pública en la que se prioriza la solidaridad y la justicia social.

            Igualmente, en estas circunstancias, los profesionales de la salud y las autoridades involucradas,  están  sometidos inicialmente a perplejidad,  alarma y desamparo y más tarde a angustia y  desesperación por la incertidumbre mantenida, el stress laboral y el ambiente de desconfianza, de rumores, de críticas infundadas y hasta de maledicencia que surge en los medios de comunicación,  que pueden  inducirlos  a actuar, ocasionalmente, en forma  imprudente, a cometer algunos errores y a sufrir frecuentemente de  inestabilidad emocional  y  agotamiento físico y mental (burnout). 

            De allí la importancia de estar entrenado para situaciones de crisis, de contar con reserva de recursos, tanto materiales como de personal, de conocer estrategias de enfrentamientos ordenados y secuenciales, de manejar sistemas de priorización con buenos  protocolos de procedimientos,  todo lo cual se conoce como TRIAGE, que evita muchos de los problemas antedichos.    

             A través de un  esquemático relato  se nos  mostraron  los distintos niveles de atención en el TRIAGE: el de campo, de los puestos médicos avanzados, de la evacuación hacia centros asistenciales intermedios, de los servicios de urgencia y finalmente de las unidades de tratamiento intensivo, donde pudimos apreciar la eventual ruta de atención progresiva de pacientes, en la que los más críticos llegan al final tras  constante evaluación, clasificación y selección, en la cual   las consideraciones éticas forman parte indisoluble de las decisiones clínicas, de los criterios utilizados para aumentar o moderar los esfuerzos terapéuticos en forma eficiente, realista, de acuerdo al enfermo y a sus familiares, buscando siempre el bien común y el beneficio del mayor número de pacientes.

            Así pudimos visualizar los  problemas éticos más frecuentes  derivados de la selección y priorización, del  esfuerzo por respetar  la dignidad de las personas,  de la adecuación de los  esfuerzos  terapéuticos, del  evitar los  tratamientos fútiles  y finalmente del manejo del  bien morir; y la enorme dificultad que representa la bioética de la salud pública en estas situaciones, cuando los valores en juego tienen relación con la justicia, la equidad y el bien común.

Medicina Intensiva: Experiencia clínica con el COVID 19

por el Dr. Alejandro Guerra

En relación a La Toma de Decisiones y Dilemas Éticos en Medicina Intensiva, se relató la ruta seguida por un paciente crítico en su última etapa de tratamiento hospitalizado, señalando los principales problemas de carácter ético que se van presentando, como los dilemas de la selección de pacientes para el tratamiento intensivo, de la decisión de escalar en el apoyo respiratorio hasta la intubación endotraqueal, del eventual retiro de soportes fisiológicos  invasivos, del potencial drama de restricción de la “última cama” con sus recursos técnicos adjuntos y la  posible utilización de terapias experimentales.

            Esto nos alerta acerca del ideal de contar con un plan de contingencia para situaciones críticas como ha sido el caso de esta pandemia por coronavirus, con planes alternativos para optimización de recursos y criterios compartidos de consenso, con los cuales sea posible maximizar los recursos existentes, con justicia distributiva y  total transparencia informativa que genere confianza a todas las partes involucradas.

            Las decisiones dependen de la gravedad de los pacientes, de su recuperabilidad,  del pronóstico de vida a mediano o largo plazo y de la red de apoyo con que se cuente. Esto depende de una buena evaluación clínica de su autonomía o dependencia, de las  condiciones fisiológicas presentes y su riesgo vital de acuerdo a algunos scores o escalas de disfunción orgánica, pero también de las expectativas y voluntad de los pacientes y sus familiares después de haber sido  debidamente informados de sus riesgos y costos materiales y psicosociales.

            Desde ese primer momento, como posteriormente en el desarrollo de la intensificación del cuidado las decisiones sobre priorización son permanentes e involucran decisiones complejas  como  valores y principios de respeto de la dignidad o autonomía de los pacientes,  empatía, compasión y solidaridad,  buena comunicación  y comprensión de visiones y valores alternativos,  pero también de justicia o  equidad, respeto a las leyes existentes  y  utilitarismo con beneficio del máximo de personas. Recordar que el principio de justicia, implica un reconocimiento del otro como un semejante, aun en condiciones de asimetría. Este principio, siempre esquivo, sobre todo en nuestra realidad que adolece de inequidad y discriminación.

            Ello conduce a una adecuación dinámica del tratamiento que puede moderarse o intensificarse, que puede convertirse en tratamiento simplemente paliativo o bondadoso, según el curso de las respuestas a la terapia o a las complicaciones que vayan surgiendo, que se apoya en normas de Triage, recomendaciones de expertos bioeticistas o Comités de Ética.

Ética Clínica: Juicio de proporcionalidad

Por el Dr. Julio Carmona

La medicina en el transcurso de su desarrollo ha evolucionado desde la etapa en que  el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades  se basaban preferentemente en la experiencia individual del clínico a la nueva disciplina llamada Medicina  Basada en Evidencias (MBE). Esto ha sido un indiscutible progreso. La medicina basada en la evidencia es el proceso de revisión sistemática, evaluación y uso de los hallazgos de la investigación clínica para facilitar el diagnóstico y la administración de un tratamiento óptimo a los pacientes en base a una combinación de principios y métodos.

Por lo tanto, la MBE es un método de trabajo médico que trata de mejorar la calidad de la información sobre la cual se basan las decisiones de los médicos. Sin embargo, es necesario tener presente que  existe una jerarquización de las evidencias en que hay una gradualidad en la fuerza de la evidencia. Las evidencias más sólidas están restringidas a un número muy limitado de las situaciones clínicas. En el resto predomina la incertidumbre.

Es por esto que,  a pesar de este progreso,  la Medicina continúa en una situación en que muchas de las decisiones se tienen que tomar en un entorno de falta de seguridad para anticipar resultados. No contamos con un grado significativo de certeza en muchos casos.  No tenemos respuestas totalmente seguras para decidir en múltiples situaciones. Esta realidad hace necesario contar con un método reglado en el proceso de toma de decisiones.

            Por otra parte los protocolos basados en la MBE pueden dar una falsa sensación de seguridad. Sin embargo tienen el riesgo de que lo decidido no corresponda a lo óptimo por varios motivos. Uno de ellos es que no siempre se consideran los valores propios del enfermo o la situación clínica particular del momento en que hay que decidir.

Con el objeto de tomar decisiones racionales y razonables ante dilemas éticos se debe utilizar un método que evite la influencia de “cognitive bias” que son inevitables, y también asegurar que no se omitan algunos antecedentes relevantes para el caso.

El método de deliberación ante dilemas éticos consiste en una secuencia de consideraciones que se deben atender de manera estricta: 1- Presentación del caso.  2- Aclarar detalles de los hechos informados.  3- Definir los valores involucrados y deliberar sobre ellos. 4-  Precisar los deberes que derivan de esos valores, como puede ser  su legalidad, prueba de la publicidad y de la temporalidad. 4- Resolución del caso. 5- Seguimiento de los resultados.

Dentro de los valores actualmente bastamente considerados en Bioética  están los incluidos en el Principalismo: Beneficencia, No maleficencia, Autonomía y Justicia. Muchos los estiman insuficientes para la realidad actual.

Existe una importante falencia en la importancia que se le otorga a la Ética en la formación del profesional sanitario la que es eminentemente técnica – científica.  Además, de una adecuada capacitación en humanismo, se requiere de una adecuada capacitación en el proceso cognitivo de toma de decisiones particularmente en situaciones de urgencia, las que son frecuentes para el clínico.

Probablemente la medicina siempre tendrá que debatirse en la incertidumbre y todo intento por mejorar la calidad de nuestras decisiones será siempre bienvenida. Sin embargo, poco se ha hablado de cómo en las decisiones éticas, especialmente cuando éstas se relacionan con la vida, la muerte y el dolor, deben considerarse también otras coordenadas humanas que demuestren más sensibilidad hacia los demás. En ese sentido, como lo plantean alguno autores, la ética del cuidado, basada en virtudes, no desconoce la ética racional filosófica en sus distintas vertientes, sino que incorpora otros elementos, tales  como la responsabilidad sobre los otros, el concepto del ser humano como ser relacional, la sensibilidad al contexto para identificar la totalidad de las necesidades de pacientes y sus familias y por último, otorga una  relevancia  justa a los sentimientos y afectos. Tomar en cuenta esta forma de mirar las decisiones éticas clínicas, enriquece el balance decisional racional, devolviéndonos la perspectiva humanista de trabajar los temas éticos, especialmente cuando no podemos curar sino consolar.

Finalmente, Martha Craven Nussbaum es una filósofa estadounidense que igualmente enfatiza la necesidad de modificar el currículum docente  que  las universidades ofrecen a sus alumnos en el siglo XXI. Resulta imperativo incorporar fuertemente el tema del Humanismo en el currículum actual. Una de sus más importantes publicaciones es “El cultivo de la humanidad”.

Conclusión

La grave pandemia del coronavirus ha significado un situación extendida de temor e incertidumbre en todas las personas que ha hecho ver que las consideraciones morales y de humanismo en general deben ser consideradas en el tratamiento de las personas contagiadas y no sólo los aspectos técnicos –científicos.

Este aprendizaje incluye la necesidad de incorporar mayores contenidos éticos en la formación de los profesionales de la salud.